Citrobacter, la relazione del Ministero punta il dito sui vertici dell'Aoui

Dopo circa due mesi dall'ispezione, la Regione Veneto ha ricevuto dal Ministero della Salute la relazione degli ispettori inviati a controllare l'ospedale della donna e del bambino di Verona. Il Ministero aveva disposto degli accertamenti in seguito al caso citrobacter. Nella struttura di Borgo Trento, infatti, dal 2018 si sono ripetuti casi di infezione che hanno riguardato dei bimbi nati prematuri. A causa del batterio citrobacter, quattro di questi neonati sono morti ed altri hanno riportato delle lesioni permanenti. Per vederci chiaro, il 4 settembre scorso, gli ispettori ministeriali hanno sottoposto l'ospedale ad una rigida verifica. Ed i risultati di questa verifica sono stati trasmessi da Roma alla Regione, la quale a sua volta ha informato l'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (Aoui) di Verona.

LA RELAZIONE DEL MINISTERO DELLA SALUTE SUL CASO CITROBACTER

«La visita ha costituito un'importante occasione per evidenziare alcune criticità organizzative», questo è l'incipit della relazione firmata dal direttore generale del Ministero Andrea Urbani. Le «criticità organizzative» messe in luce dalla commissione ispettiva potrebbero essere «probabili cause» dei casi di infezione da citrobacter avvenute nell'ospedale delle donna e del bambino. E la prima di queste criticità è la «mancanza di una forte governance della struttura sanitaria da parte dei vertici della direzione aziendale, nelle sue diverse espressioni». In altre parole, i primi responsabili sarebbero i vertici dell'ospedale, incapaci di «mettere in atto le dovute e immediate azioni di contenimento e di miglioramento».
E la punta del vertice è il direttore generale dell'azienda ospedaliera Francesco Cobello, il quale ha dichiarato più volte di essere venuto a conoscenza dell'infezione solo a maggio di quest'anno. Gli ispettori hanno però scoperto che, già dal dicembre dell'anno precedente, Cobello era stato informato di almeno un caso, quello della piccola Nina, la neonata che ha contratto il citrobacter a Verona ed è poi morta al Gaslini di Genova.
Un altro errore l'avrebbe poi commesso la Direzione Medica di Presidio che avrebbe dovuto segnalare all'Uoc Rischio clinico di Azienda Zero le infezioni da citrobacter e non l'ha fatto.
Anche le misure di prevenzione e controllo delle infezioni non sarebbero state adeguate per la commissione ministeriale, che ha rilevato un basso consumo di gel idroalcolico per l'igiene delle mani. Proprio sull'igiene delle mani sono stati fatti dei corsi di formazioni, ma non è stata espressa chiaramente dell'ospedale la percentuale del personale che ha seguito questi corsi. E non sono, inoltre, chiare «le procedure di vestizione e svestizione del personale dei visitatori della Terapia Intensiva Neonatale e della Terapia Intensiva Pediatrica e le ulteriori ed eventuali precauzioni».

Il documento inviato dal Ministero alla Regione e poi inoltrato anche all'Aoui di Verona termina con quelle che vengono definite delle «azioni di miglioramento» utili all'ospedale di Borgo Trento. Tra queste si leggono l'aggiornamento dei programmi formativi, la manutenzione ordinaria degli impianti idrici e dei sistemi di filtrazione dell'aria ed una migliore comunicazione con i genitori.